Programa general, ficha de actividad

Jueves 26 de octubre de 2017

Presentación oral

Incidentes y eventos adversos en adultos usuarios de sonda enteral: alerta desde una cohorte en un servicio de emergencia

Expone: Ana Paula Almeida Corrêa, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Autores: Ana Paula Almeida Corrêa, Franciele Anziliero, Érica Batassini y Mariur Gomes Beghetto

Introducción: Las complicaciones pueden ocurrir en diferentes momentos entre la indicación y el uso de sondas nasoenterales. Los procedimientos de inserción, mantenimiento y administración de terapias por la sonda no están exentos de riesgos, especialmente en ambientes caóticos, como las emergencias. Objetivo: describir los incidentes y eventos adversos relacionados con la inserción, mantenimiento y administración de terapias por sonda nasoenteral. Métodos: En 2015, se acompañó una cohorte de pacientes que ingresaron en el servicio de emergencia de un hospital universitario en el sur de Brasil y que necesitaron de terapia (dieta, agua o medicamento) por sonda nasoenteral. No se incluyeron aquellos pacientes cuya sonda fue insertada por endoscopia o cirugía. Todos los demás fueron evaluados de la indicación hasta el uso de la sonda. Las enfermeras capacitadas acompañaron diariamente a los pacientes, en todos los turnos de trabajo y días de la semana, utilizando un instrumento estandarizado de investigación. Se evaluaron las variables clínicas, del proceso de trabajo, de datos referentes a la inserción y mantenimiento de la sonda, y de las intercurrencias durante el proceso. Se adoptó la directriz del Ministerio de Salud brasileño, basada en las definiciones de la World Health Organization que define como "incidentes" los eventos o circunstancias que podrían haber resultado en daño no innecesario al paciente como: retirada inadvertida de la sonda, obstrucción, administración de terapéutica sin la liberación médica de la radiografía para la utilización de la sonda, y la administración de terapia con la sonda en posición de riesgo para aspiración. Siguiendo el mismo referencial, "evento adverso" fue considerado como cualquier incidente que resultó en daño al paciente. Los datos se describen según sus características y distribución. El estudio fue aprobado por el Comitê de Ética em Pesquisa de la institución (nº 150028). Resultados: En los 150 procedimientos de inserción de sonda, ocurrieron 30 incidentes, en una o más etapas del proceso. Se registraron 23 (15,3) retiradas no planeadas de la sonda. La administración de terapia en ausencia de radiografía ocurrió en tres (2%) inserciones, administración de terapia sin registro de liberación médica para uso de la sonda en dos (1,3%) y administración de la terapéutica por la sonda en posición de riesgo para broncoaspiración en dos (1,3%). En dos inserciones la punta de la sonda fue documentada en el tercio medio y otra en el tercio distal del esófago (ambas en el mismo paciente). En una de esas situaciones ocurrió la administración inadvertida de terapéutica por la sonda, causando un evento adverso grave (broncoaspiración). Todos los incidentes y el evento adverso ocurrieron cuando alguna de las etapas previstas en protocolo institucional no se cumplieron, como por ejemplo la realización del examen radiológico sin la liberación médica para uso de la sonda. Conclusión: Entre los procedimientos de inserción de sonda evaluados la frecuencia de incidentes fue elevada en una o más etapas del proceso, y hubo un evento adverso grave. Todos los incidentes fueron precedidos por infracción en el protocolo institucional.

Más información:

17:00 - 18:30 - Seguridad Clínica y nuevas tecnologías aplicada a los cuidados

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